ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΜΑΖΙ ΜΕ ΤΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΘΑ ΚΑΤΑΤΕΘΟΥΝ ΣΕ ΚΛΕΙΣΤΟ ΦΑΚΕΛΟ ΣΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΤΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ (ΓΕΛ & ΕΠΑΛ) ΕΩΣ ΤΟ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΤΗΣ ΤΕΤΑΡΤΗΣ 27/09/2017
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΗΣΤΗΡΙΟ
ΑΤΟΜΙΚΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: ………………………………………………………………………………………..
2. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΠΑΤΕΡΑ: ………………………………………………………………………………………………..
3. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΜΗΤΕΡΑΣ: ……………………………………………………………………………………………..
4. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: …………………………………………………………………………………………………………..
5. ΤΗΛΕΦΩΝΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ……………………………………………………………………………………………………
6. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
E-MAIL:
………………………………………………………………………………………………………………..
|
||
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1.
ΤΑΞΗ /ΣΧΟΛΕΙΟ/ΦΟΙΤΗΤΣΗΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ:
………………………………………………………………………………………
2.
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:
……………………………………………………………………………………………………………………….
3.
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:
……………………………………………………………………………………………………………………
4.
ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ/ΕΝΟΙΚΙΟ:
……………………………………………………………………………………………………….
5.
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΑΝΤΟΠΩΛΕΙΟ: ………………………………………………………………………………
6.
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΣΥΣΣΙΤΙΑ:
………………………………………………………………………………………….
7.
|
||
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
1.
ΑΔΕΛΦΙΑ/ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ/ΣΧΟΛΗ ΦΟΙΤΗΣΗΣ
ΕΚΑΣΤΟΥ:
Α.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Β. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Γ.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Α.Μ.Ε.Α. ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ/ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ:
………………………………………………………………………….
3. ΓΟΝΕΙΣ ΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΗ/ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ:
………………………………………………………………………....
4. ΑΝΕΡΓΟΙ ΣΥΝΟΙΚΟΥΝΤΕΣ
ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΡΥΝΟΥΝ ΤΟΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
||
ΜΑΘΗΜΑΤΑ
ΕΠΙΘΥΜΙΑΣ
1.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
||
ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
1. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΗΜΟ (ΚΕΠ)
2. ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΕΦΟΡΙΑΣ
3. ΚΑΡΤΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΣΕ ΙΣΧΥ
4. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΜΕΑ
|
||
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:………………………………………….
ΥΠΟΓΡΑΦΗ/ΓΟΝΕΑ
/ΚΗΔΕΜΟΝΑ
…………………….………………………………….